Лечение панкреонекроза

Панкреонекроз является тяжелым заболеванием, при котором больной нуждается в интенсивной терапии, а зачастую и в хирургическом вмешательстве. Лечение панкреонекроза представляет серьезные затруднения, так как разрушение поджелудочной железы, которое происходит при остром панкреатите, осложняется системным интоксикационным синдромом. Больные часто погибают от дыхательной недостаточности, которая является причиной скопления жидкости в легких.

Консервативное лечение

На данном этапе первоочередная задача врача заключается в том, чтобы уменьшить боль, а также по возможности устранить причину, вызывавшую панкреонекроз. Когда больной попадает в стационар хирургического отделения, ему компенсируют нарушение водно-электролитного баланса, которые является следствием постоянной рвоты. Пациент попросту обезвожен, поэтому ему вливают внутривенно растворы для инфузии. В них добавляют хлорид калия.

Панкреонекроз сопровождается сильной интоксикацией организма. Отмирание участков поджелудочной железы вызывает нарушение кровообращения в тканях. Поэтому пациенту назначают:

• свежезамороженную плазму крови или альбумин внутривенно;
• для коррекции микроциркуляции – декстран и пентоксифиллин;
• мочегонные препараты (фуросемид) в сочетании с парентеральным введением большого объема жидкости – для детоксикации организма.

Учитывая, что при панкреонекрозе поджелудочная железа фактически уничтожает сама себя, необходимо подавить ее функцию, чтобы остановить патологический процесс. Иногда с этой целью назначают ингибиторы протеолитических ферментов. Именно эти вещества, выделяемые железой, расщепляют белки собственного организма. Чаще всего для угнетения их активности применяется контрикал. Правда, последние исследования показывают, что назначение ингибиторов протеолитических ферментов не оказывает существенного положительного влияния на исход панкреонекроза. Поэтому многие врачи уже отказываются включать их в свои терапевтические схемы.

Для подавления функции поджелудочной железы и активности протеолитических ферментов больному назначают:

• полный покой – строгий постельный режим;
• на живот прикладывают лед, чтобы снизить температуру в области поджелудочной железы;
• голодание не менее 5 дней;
• регулярные промывания желудка холодной водой;
• для угнетения секреции желудочного сока назначают омепразол или другие ингибиторы протонной помпы;
• для подавления секреции ферментов поджелудочной железы внутривенно вводят соматостатин или его синтетические аналоги (например, октреотид).

Нередко с целью детоксикации организма врачи интенсивной терапии используют плазмаферез или ультрафильтрацию. Следует сказать, что все эти методы нужно применять с осторожность, не возлагая на них больших надежд. На данный момент нет достоверных свидетельств в пользу того, что эти мероприятия повышают выживаемость больных с панкреонекрозом.

При отмирании участков поджелудочной железы часто развивается бактериальная инфекция. Но диагностировать ее некогда. Панкреонекроз – это неотложное заболевание, поэтому у врача есть минимум времени, чтобы спасти жизнь больному. В таком ситуации нет времени размышлять, является панкреатит стерильным или он уже стал инфекционным. Нужно назначать антибиотики в любом случае, так как инфицирование может привести к сепсису и смерти больного.

При панкреонекрозе назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия. В таких случаях назначают мощные антибиотики:

• цефалоспорины 3-4 поколений (цефепим);
• фторхинолоны 3-4 поколений (левофлоксацин, гатифлоксацин);
• карбопенемы, считающиеся препаратами резерва, и назначающиеся в крайних случаях (имипенем, меропенем).

Показания к хирургическому лечению

При инфицированной форме панкреонекроза хирургическое лечение больному назначается в 100% случаев, так как без операции его выживание невозможно. При стерильных формах заболевания целесообразность хирургического вмешательства оценивается, исходя из состояния больного.

Если инфекции нет, операцию могут проводить в следующих случаях:

1. интенсивная терапия не дает ожидаемого результата, полиорганная недостаточность продолжает прогрессировать;
2. есть подозрения на инфицирование участков поджелудочной железы;
3. патологический процесс распространяется за пределы поджелудочной железы, в забрюшинное пространство.

Абсолютными показаниями к немедленному проведению хирургического вмешательства являются следующие ситуации:

1. тотальный или субтотальный инфицированный панкреонекроз;
2. абсцесс в поджелудочной железе;
3. инфицированная ложная киста (полость в поджелудочной железе);
4. перитонит (воспаление брюшины);
5. наличие гнойного содержимого в забрюшинном пространстве.

Если инфекции нет, операции стараются избежать. И во всех случаях панкреонекроза врачи стараются обойтись малоинвазивными хирургическими вмешательствами, не вскрывая брюшную полость. Открытые операции существенно повышают риск летального исхода. Вскрытие брюшной полости – это повышенная вероятность кровотечения, инфицирования (при стерильном панкреонекрозе), повреждения органов желудочно-кишечного тракта.

Малоинвазивные операции

При очаговом панкреонекрозе внутри поджелудочной железы образуются полости, которые наполнены жидкостью. Задачи хирурга состоят в том, чтобы дренировать полость и эвакуировать экссудат. После процедуры он будет использован для исследований:

• бактериологического – выявление микробов;
• гистологического – выявления аномальных клеток;
• биохимического – анализ химического состава жидкости.

Но первоочередная задача хирурга заключается, конечно же, не в диагностике. Он должен удалить жидкость, что, возможно, позволит избежать открытого операционного вмешательства. Это возможно в том случае, если тотального некроза поджелудочной железы нет, а имеются лишь очаги некроза. После этого удаляют жидкость, которая скапливается в полости брюшины и забрюшинном пространстве. Операция проводится под контролем УЗИ, которое позволяет выявить не только очаги некроза, но и самые безопасный путь, по которому пункционная игла проникнет к месту назначения, не задев сосуды и внутренние органы.

В зависимости от того, удалит ли хирург иглу после откачивания жидкости, малоинвазивные хирургические вмешательства при панкреонекрозе могут именоваться пункцией или дренированием.

• Пункция – однократное откачивание жидкости из очагов некроза в поджелудочной железе. Применяется при стерильном панкреонекрозе, когда инфекции нет, и новый экссудат, скорее всего, образовываться не будет.
• Дренирование – это введение иглы, через которую жидкость будет оттекать постоянно. В зависимости от величины области поражения, ставят разное количество дренажных систем. Они также могут отличаться по диаметру. Через дренажные системы полости в поджелудочной железе промывают антисептическими растворами. Дренирование делают при инфицированном панкреонекрозе, а также в случае неэффективности пункции при стерильном панкреонекрозе.

К сожалению, далеко не во всех случаях удается достичь существенного клинического улучшения состояния пациента после малоинвазивных операций. Дренирование помогает лишь в тех случаях, когда очаги некроза четко ограничены, имеют небольшие размеры, а внутри полостных образований находится жидкость. В случае распространенных деструктивных форм острого панкреатита, приходится прибегать к операциям с открытым доступом.

Прямые хирургические операции

В настоящее время разработано и внедрено множество различных операций, которые применяются при панкреонекрозе. Некоторые из них предполагают удаление части поджелудочной железы. Одновременно, если это возможно, устраняют патологию желчевыводящих путей, так как она является прямой причиной развитию панкреонекроза. Во время операции больному могут вместе с частью поджелудочной железы удалить желчный пузырь. Иногда показано удаление селезенки.

Некоторые виды оперативных вмешательств предусматривают сохранение органа. В таком случае хирург лишь иссекает отмершие ткани поджелудочной железы. Иногда удается обойтись установкой дренажей. После этого регулярно проводится санация дренируемых органов, осуществляется контроль за состоянием пациента, а в случае развития осложнений масштаб хирургического вмешательства приходится увеличить.

Если панкреонекроз осложняется перитонитом, хирург полностью промывает брюшную полость, обрабатывает ее антисептическими растворами, ставит множественные дренажи. Воспаление брюшины существенно ухудшает прогноз, снижая выживаемость больных. Как правило, после первой операции пациенту требуется еще несколько хирургических вмешательств, каждая из которых повышает риск летального исхода.

Лечение после операции

В среднем, смертность при панкреонекрозе составляет около 50% (в различных медицинских справочниках встречаются сведения о летальности от 30 до 70 процентов). Люди, которые выжили после перенесенного заболевания, нуждаются в дальнейшем лечении. Качество их жизни зависит в основном от масштабов нарушения деятельности поджелудочной железы. Как правило, страдает только ее экзокринная функция. То есть, она выделяет достаточное количество гормонов (инсулин, глюкагон, соматостатин), но не способна обеспечить нормальное пищеварение, так как уже не может удовлетворить потребность человека в пищеварительных ферментах.

Возможные нарушения в организме после перенесенного панкреонекроза:

• синдром нарушенного пищеварения;
• образование ложных кист (полостей) внутри поджелудочной железы;
• нарушение липидного состава крови;
• хронический панкреатит;
• сахарный диабет (возникает после панкреонекроза приблизительно у четверти больных).

Чтобы избежать рецидива заболевания, а также улучшить качество жизни пациента, ему назначают диету, медикаментозное лечение и наблюдение. Больной должен регулярно посещать врача, делать УЗИ или компьютерную томографию поджелудочной железы.

Возникновение рецидива острого деструктивного панкреатита возможно по причине:

• ожирения;
• желчекаменной болезни;
• алкоголизма;
• употребления большого количества жирной пищи.

Больному назначают диету, в которой содержится минимум жира. Алкоголь и курение запрещено категорически. При нарушении пищеварения назначают панкреатин. В случае болевых ощущений – спазмолитики (Но-шпа) или нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен). При возникновении сахарного диабета больной обращается к эндокринологу. Он садится на диету с низким содержанием углеводов, получает инсулин или сахароснижающие препараты.

Читайте по теме:

Восстановить поджелудочную — возможно ли это? Как улучшить работу поджелудочной железы Виды и методы лечения поджелудочной железы Панкреатит: лечение и симптомы Киста поджелудочной железы: методы лечения